טפסים

כתב ויתור סודיות

הנחיות למילוי הטופס:

אני(שם הח"מ):

ת.ז:

מאשר בזאת למחלקה לשירותים בקרית עקרון למסור נתונים לצורך רישום ביחידת המחשב של משרד הרווחה.

 הנני מאשר בזאת למחלקה לשירותים חברתיים בקריית עקרון לקבל ולמסור כל מידע, רפואי/ פסיכולוגי/ דיאגנוסטי מכל גורם שהוא, לצורך קבלת טיפול

חתימה:

חתמו כאן

תאריך:

כתובת:

טלפון:

נחתם בנוכחות:

תאריך:

צרו קשר:

קישורים:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות